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Fragebogen zum Gesundheitszustand - bitte ausfüllen (nicht bei Kindergeburtstagen oder Gruppenklettern)
Hat Ihnen jemals ein Arzt gesagt, Sie hätten „etwas am Herzen" und Ihnen Bewegung u. Sport nur unter ärztlicher Aufsicht empfohlen?


Haben Sie Brustschmerzen bei körperlicher Belastung?


Haben Sie im letzten Monat Brustschmerzen gehabt?


Haben Sie schon ein oder mehrmals das Bewusstsein verloren oder sind Sie ein- oder mehrmals wegen Schwindel gestürzt?


Haben sie ein Knochen- oder Gelenkproblem, das sich unter körperlicher Belastung verschlechtern könnte?


Hat Ihnen jemals ein Arzt ein Medikament gegen hohen Blutdruck oder für ein Herzproblem verschrieben?


Ist Ihnen aufgrund persönlicher Erfahrung oder ärztlichen Rates, ein weiterer Grund bekannt, der Sie davon abhalten könnte, ohne medizinische Kontrolle Sport zu treiben?


Falls Sie mit "Ja" geantwortet haben, nennen Sie uns bitte den Grund:
Bestätigung (bitte abhaken)
Falls Sie eine oder mehrere Fragen mit Ja beantwortet haben, müssen Sie Ihren Arzt vor der Teilnahme an den Sportkursen aufsuchen und sich beraten lassen. Sollten Sie Ihren Arzt aufsuchen müssen, bitten wir Sie, diesen Fragebogen vorzulegen. Ärztliche Empfehlungen bezüglich der Sportfähigkeit bringen Sie uns dann bitte mit.
Ich bestätige, dass ich alle obigen Fragen gelesen, verstanden und besten Wissens beantwortet habe und dass ich gegebenenfalls (siehe Hinweis) nach ärztlicher Beratung auf eigene Verantwortung an dem Sportkurs teilnehme.
Die Teilnahmebedingungen habe ich gelesen und bin damit einverstanden.

Bitte überweisen Sie die Kursgebühren auf folgendes Konto:

Kontonummer: 20 36 2
Bankleitzahl: 416 500 01
Bank: Stadtsparkasse Lippstadt

Bitte geben Sie bei der Überweisung Ihren Namen und die Kursnummer an!
Vielen Dank!

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